*نموذج المطالبة الدولية المستخدم لتقديم مطالبات للحصول على مزايا مقابل الخدمات المشمولة التي تم تلقيها خارج الولايات المتحدة
- انقر على أداة البحث عن النماذج وأكمل نموذج المطالبة، وأرفق النموذج المكتمل والفاتورة الأصلية الصادرة عن مقدم الخدمة، وحدد "مرفقات تقديم المطالبات" في القائمة المنسدلة للموضوع، أو أرسل النموذج والفاتورة الأصلية الصادرة عن مقدم الخدمة إلى العنوان المطبوع أعلى نموذج المطالبات.
- يُرجى الانتظار لمدة 30 يومًا لمراجعة المطالبات. يمكنك الاطلاع على حالة مطالباتك في حسابك على Blue Access for Members.